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Apport des études de cohorte à la compréhension des évolutions vie entière dans les TSA : Illustration avec la cohorte française EPI-TED.


Apport des études de cohorte à la compréhension des évolutions vie entière dans les TSA : Illustration avec la cohorte française EPI-TED.

Par le Professeur Amaria BAGHDADLI Centre de Ressources Autisme- Université de Montpellier & CHU Montpellier

1. Contexte :

Les troubles du spectre de l’autisme (TSA) sont aujourd’hui considérés comme une condition neurodéveloppementale d’apparition précoce chez le très jeune enfant avant l’âge de 2 ans, mais dont le caractère durable conduit à retrouver les TSA chez des enfants, des adolescents et des adultes. Ces troubles qui affectent la qualité des interactions sociales et de la communication sont associés, selon la définition actuelle du DSM V, à des patterns de comportements et d’intérêts ayant un caractère restreint, stéréotypé ou répétitif. La prévalence aujourd’hui estimée pour les troubles du spectre autistique se situe autour de 1%, avec le constat d’une augmentation des taux de prévalence génération après génération. Il est probable qu’une grande partie de cette augmentation soit liée à une meilleure connaissance du fonctionnement des personnes autistes et donc à une meilleure approche diagnostique, mais il est admis qu’on ne peut exclure la participation de facteurs environnementaux et notamment le rôle de la pollution, des pesticides, etc.

En même temps que le diagnostic est effectué de plus en plus souvent chez l’enfant, le nombre de cas diagnostiqués chez les adultes augmente aussi. Cependant, nous disposons de très peu de données sur les trajectoires évolutives depuis l’enfance jusqu’à l’adolescence et à l’âge adulte, alors que ces éléments sont très importants pour améliorer notre compréhension du pronostic de l’autisme et planifier la réponse aux besoins des personnes atteintes à tous les âges de la vie. Ainsi, alors que nous disposons d’un certain niveau de preuve sur l’intérêt des interventions comportementales et développementales précoces et intensives chez l’enfant, ces données ne sont pas disponibles chez l’adulte et on ne connaît pas non plus l’impact à long terme des interventions précoces à l’âge adulte. Les familles attirent pourtant l’attention des professionnels et des pouvoirs publics sur les difficultés qu’elles rencontrent dans les moments de transition entre la période de l’adolescence et celle de l’âge adulte ou plus tard lors de l’avancée en âge pour obtenir des réponses appropriées aux besoins de leurs enfants.

Une des limites pour étudier l’évolution dans les TSA est que les études sur l’évolution des enfants avec un diagnostic d’autisme jusqu’à l’âge adulte ont recours à des variables très différentes pour évaluer les changements (capacités intellectuelles, fonctionnement adaptatif, évolution sociale, sévérité de l’autisme ou encore les comorbidités). Il est donc assez difficile de comparer ces études les unes aux autres et de disposer d’éléments de preuve robuste sur l’évolution des personnes autistes, que ce soit au plan quantitatif que qualitatif.

2. Apport des cohortes dans les TSA :

De façon générale, les trajectoires de développement correspondent à un enchaînement d’adaptations d’une personne à son environnement. Cet enchaînement peut être harmonieux ou non et donc potentiellement porteur de troubles. Il faut noter que cet enchaînement n’obéit jamais à un déterminisme strict, impliquant que le point de départ ne prédit pas forcément l’arrivée. Enfin, ces trajectoires de développement sont, y compris chez les individus sans pathologie, influencées par une multitude de facteurs de risque qui augmentent la probabilité d’un développement atypique, mais aussi par l’intervention de facteurs de protection favorisant ou maintenant un développement harmonieux.

Ainsi, on peut donner comme exemple de facteurs de risque : au plan organique, des problèmes génétiques péri ou prénataux ; au plan intrapersonnel, le niveau intellectuel faible ou l’estime de soi faible ; au niveau interpersonnel, des abus, des négligences et au plan social, par exemple la pauvreté. Les facteurs pouvant intervenir comme éléments de protection sont un tempérament facile, des capacités intellectuelles ou de sociabilité, au niveau interpersonnel la supervision parentale, au plan social des relations positives par exemple avec d’autres personnes.

L’abord prospectif, seul, peut rendre compte des processus intervenant au cours des changements ainsi que leurs déterminants. Ces déterminants peuvent être multiples quel que soit le processus développemental étudié, qu’il y ait des facteurs individuels (le genre, la présence de maladies associées, les facteurs de susceptibilité génétique, les habitudes alimentaires…) ou environnementaux (ressources sociales, événements de vie, supports sociaux, thérapeutiques…). Les études de cohorte sont donc incontournables pour cerner les processus de changement et les facteurs qui leur sont reliés.

Paradoxalement, dans le domaine des TSA elles sont rares car probablement coûteuses, à la fois au plan financier et humain, et on observe par ailleurs qu’elles sont rarement conduites à long terme, c’est-à-dire qu’à la fin du suivi de cohorte « les enfants sont encore des enfants », et finalement l’analyse des trajectoires évolutives ne va pas jusqu’à l’adolescence et encore moins jusqu’à l’âge adulte. D’autre part, la plupart des cohortes existantes se focalisent sur des populations particulières dites de « haut niveau », c’est-à-dire n’ayant pas de déficience intellectuelle associée et dont les trajectoires ne peuvent bien entendu pas être généralisées à l’ensemble des personnes avec un diagnostic d’autisme (en particulier celles très nombreuses qui ont une déficience intellectuelle). Enfin, les études de cohorte aujourd’hui disponibles sont insuffisamment interdisciplinaires et se limitent par exemple au seul suivi d’une ou deux variables, principalement le quotient intellectuel, dont il a été montré que s’il était un facteur pronostic important au cours de l’évolution il n’expliquait pas la totalité de la trajectoire.

En résumé, les troubles du développement ne sont pas des entités nosologiques stables mais des déviations développementales en évolution constante. Ces troubles sont donc pour la plupart l’expression à un moment donné de l’adaptation optimale de l’enfant à des conditions biologiques ou environnementales qui elles, ne le sont pas. Ainsi, comprendre les facteurs de risque et de protection de ces troubles représente un levier majeur pour accompagner les trajectoires développementales avant que celles-ci ne débouchent sur des situations pathologiques pour lesquelles malheureusement nous avons souvent peu d’outils thérapeutiques.

3. Cohorte EPITED :

3.1 Contexte et design : C’est dans ce contexte que nous avons mis au point, avec l’équipe du Centre de Ressources Autisme du Languedoc-Roussillon (CHU Montpellier), une des premières études longitudinales prospectives basée sur une cohorte de grande taille afin de mieux comprendre l’évolution d’enfants ayant un diagnostic formel d’autisme et d’identifier au cours des évolutions leurs déterminants.

La cohorte EPITED est une cohorte enregistrée au portail ITMO Santé publique. Elle a été financée par un Projet hospitalier de recherche clinique, l’Agence nationale de la recherche et la fondation Orange. Il s’agit d’une étude longitudinale prospective portant sur l’évolution d’enfants à très long terme avec des troubles envahissants du développement. EpiTED se poursuit depuis 1996, date de son implémentation dans un contexte (chronologiquement) très en amont des recommandations françaises sur le diagnostic et les prises en charge des TSA. EPITED en faisant immédiatement référence aux critères internationaux a contribué à la dissémination quelques années plus tard des outils aujourd’hui recommandés au plan du diagnostic et des évaluations (Vineland, CIM 10…) et à une culture de l’évaluation fonctionnelle peu répandue en France au milieu des années 90 et aujourd’hui considérée comme le pivot de toute intervention.

EPITED est également une étude multicentrique effectuée en Languedoc-Roussillon (centre promoteur de l’étude), dans le Nord, l’Alsace, la Bretagne, les régions Rhône-Alpes et Centre, soit initialement 40 équipes de pédopsychiatrie qui dans les années 90 étaient les lieux quasi exclusif du diagnostic des TSA chez le jeune enfant. Avec le temps et les multitudes de parcours des enfants suivis dans le cadre d’EPITED, le CRA Languedoc-Roussillon est devenu l’interlocuteur quasi exclusif des participants et de leurs familles ce qui nous a amené à nous déplacer sur tout le territoire national dans les établissements ou services ou autres lieux de vie des jeunes d’EPITED.

L’objectif principal de la cohorte EPITED était de décrire les trajectoires de développement à long terme dans une cohorte d’enfants avec un diagnostic de troubles envahissants du développement selon les critères de la CIM10. Les objectifs secondaires étaient de repérer l’évolution du développement cognitif, des comportements adaptatifs, du langage et de la symptomatologie. Il s’agissait également d’identifier les facteurs de risque et de protection associés aux trajectoires au plan individuel, par exemple la présence de troubles associés, ou de l’environnement, par exemple la qualité de vie ou les prises en charge.

Le design de l’étude repose sur quatre temps de recueil, espacés chacun de plusieurs années. Le premier temps de recueil s’est effectué dans la période entre 1997 et 1999 qui a permis d’inclure 280 enfants âgés en moyenne de 5 ans environ. Le deuxième temps de recueil effectué entre 2001 et 2002 a permis de revoir 219 enfants âgés de 8 ans environ. Le troisième temps de recueil a permis de revoir 152 adolescents âgés de 15 ans en moyenne. Et enfin, le dernier temps de recueil a permis de revoir 102 adultes, âgés de 20 ans en moyenne. Les données recueillies aux différents temps concernent des données socio-démographiques et d’autres reliées à la prise en charge des participants. Ont également été recueillis le fonctionnement psychologique et adaptatif des personnes ainsi que leur degré d’autisme, leurs capacités de langage aux plans expressif et réceptif, et enfin la présence de troubles du comportement et leurs éventuels problèmes de santé associés.

3.2. Principaux résultats :

3.2.1. Evolution de la communication et de la socialisation : Les trajectoires évolutives des jeunes ont été examinées à l’aide d’un modèle d’analyse statistique original qui a permis de constater l’existence de deux typologies de trajectoire développementale depuis l’enfance jusqu’à l’adolescence. Ces trajectoires ont été estimées sur la base du fonctionnement adaptatif des participants dans les domaines de la communication et de la socialisation, ces deux variables étant considérées comme excessivement importantes pour juger de la qualité de l’évolution d’un individu quel qu’il soit. Le groupe quantitativement le plus important, regroupant les 3/4 environ de l’échantillon, a connu une évolution caractérisée par une cinétique très lente conduisant à la persistance voire dans certains cas à l’aggravation du retard adaptatif (celui ci étant souvent constaté comme important). En revanche, l’autre groupe a connu une cinétique beaucoup plus rapide marqué parfois par un rattrapage du retard alors que dans ce groupe certains enfants partageaient les caractéristiques des enfants qui ont eu une évolution beaucoup plus lente. Nous avons remarqué dans les deux groupes, y compris celui avec la meilleure évolution, qu’au moment de l’adolescence la vitesse de développement se réduisait. Cela nous a interrogé sur la possibilité d’une « crise d’adolescence » affectant particulièrement le fonctionnement adaptatif des jeunes avec des troubles autistiques, mais aussi sur la possibilité d’une crise des ressources (sociales, médicales et médico-sociales) disponibles pour répondre aux besoins des jeunes dans cette période sensible qu’est l’adolescence, alors qu’existent fréquemment des ruptures dans leurs parcours et leurs prises en charge à cette période.

Des liens ont été observés entre les trajectoires en communication et des facteurs cliniques et environnementaux observés dans la petite enfance, à l’âge préscolaire. Ainsi, les trajectoires caractérisées par la plus faible croissance sont liées à un degré d’autisme plus élevé, à un niveau cognitif, plus précisément intellectuel, plus faible, à des durées de prise en charge hebdomadaires plus faibles, à l’absence de langage fonctionnel et enfin à la présence d’une épilepsie. Il est important de souligner que le statut socio-économique des parents n’intervenait pas dans le pronostic évolutif des enfants pour ce qui concerne le développement de leur communication.

Des liens ont aussi été observés entre les trajectoires adaptatives au plan de la socialisation et des facteurs cliniques et environnementaux observés à l’âge préscolaire, ceux-ci ayant donc une valeur pronostique. Ainsi, les enfants connaissant la plus faible vitesse de développement dans le domaine de la socialisation étaient également ceux ayant l’intensité autistique la plus forte, le niveau intellectuel le plus faible, les durées de prise en charge spécialisées hebdomadaires les plus faibles, le moins de langage fonctionnel et le plus souvent une épilepsie associée. Là encore le statut socio-économique des parents n’intervenait pas dans le pronostic évolutif. D’autre part, les adolescents ayant bénéficié dans la petite enfance de davantage d’heures d’interventions spécialisées ont été le plus souvent retrouvés dans le groupe des enfants connaissant la meilleure évolution des capacités adaptatives dans les domaines de la communication et de la socialisation.

En résumé, certaines caractéristiques précoces observées à l’âge de 5 ans observées dans notre cohorte sont « prédictives » d’une bonne évolution à l’adolescence des capacités de communication et de socialisation : moindre sévérité de l’autisme, niveau intellectuel plus élevé, présence d’un langage oral et absence d’épilepsie, intervention précoce et plus intensive.

3.2.2. Troubles du comportement à l’adolescence : Dans notre étude, un focus a été effectué sur les troubles du comportement à l’adolescence, ces troubles étant effectivement souvent importants quantitativement. Nous avons noté l’existence de quatre profils comportementaux identifiés à partir des quatre domaines d’une échelle spécifique (Aberrant Behavior Checklist ; ABC) permettant de décrire l’occurrence et l’intensité des comportements suivants : irritabilité, stéréotypies, retrait social et hyperactivité. Nous avons noté que 35% environ des individus dans notre groupe présentaient des scores faibles dans tous les domaines de l’ABC, que 34% avaient des scores moyens dans tous les domaines de l’ABC, que près de 18% avaient des scores élevés en irritabilité et hyperactivité et que 13% avaient des scores moyens en irritabilité et élevés en stéréotypies et hyperactivité. Ces profils sont apparus également liés aux trajectoires adaptatives observées avec le temps chez les adolescents dans les domaines de la communication et de la socialisation. Ainsi, les enfants ayant les trajectoires développementales la plus favorable, présentaient peu de comportements aberrants, mais en revanche ceux avec la cinétique développementale la moins favorable n’avaient pas obligatoirement beaucoup de comportements aberrants associés. Nous avons par ailleurs examiné si les patterns liés aux comportements aberrants étaient associés ou non aux trajectoires adaptatives chez les adolescents de la cohorte et nous avons confirmé la présence d’un lien significatif entre les vitesses de trajectoire adaptative dans les domaines de la communication et de la socialisation et la survenue de troubles du comportement à l’adolescence.

Les automutilations sont des troubles du comportement particulièrement sévères et difficiles à prendre en charge. Leur prévalence est estimée entre 30 et 70% dans les TSA selon les études. Dans notre cohorte, la prévalence des automutilations était de 49% dans l’échantillon des enfants à 5 ans, 33% dans l’échantillon des enfants à 8 ans et enfin 36% dans l’échantillon à l’âge de 15 ans. Les facteurs de risque d’automutilation à l’adolescence apparaissent être principalement une plus grande sévérité des troubles autistiques (mesurés à l’aide de la CARS de Schoppler) et un niveau cognitif plus faible (mesuré à l’aide des tests psychométriques classiques). Ainsi, l’intensité symptomatique des TSA est le premier facteur de risque de survenue d’automutilations, alors que leurs facteurs de protection sont les compétences de communication. Ce constat nous a convaincus de la nécessité de proposer aux jeunes, quel que soit leur âge, des outils de communication augmentée pour leur permettre de disposer d’un code de communication fonctionnel pour exprimer leurs besoins, leurs idées et leurs envies et échanger avec leur entourage. L’absence de ce code représente un risque majeur de survenue de troubles du comportement aussi sévères que les automutilations.

3.2.3. Qualité de vie des familles : La qualité de vie des familles a été étudiée à l’aide d’une échelle d’usage courant en pédiatrie et adaptée pour mesurer l’impact des troubles envahissants du développement sur la qualité de vie des familles. A l’aide de cette échelle renseignée par les deux parents nous avons pu observer un lien entre leur qualité de vie et les déficits adaptatifs de leurs enfants. Ainsi l’impact sur leur qualité de vie était d’autant plus négatif que les aptitudes de leurs enfants dans les domaines de la communication, de la socialisation et de l’autonomie étaient plus faibles. Nous avonsobservé aussi l’existence d’un impact négatif sur la qualité de vie des parents des troubles du comportement manifestés par l’adolescent mesurés par l’échelle ABC, de la sévérité de ses symptômes autistiques et de l’absence de langage. Ces facteurs peuvent donc être utilisés pour identifier des situations à risque pour la qualité de vie des familles et mettre en œuvre un accompagnement adapté, notamment en termes de formation de parents mais aussi de la prévention.

3.2.4. Situation conjugale des familles : Elle a fait l’objet d’un certain nombre de controverses par le passé, laissant supposer que les familles confrontées à une annonce diagnostique d’autisme se séparaient plus fréquemment que dans la population générale. Nos résultats montrent le contraire, avec un pourcentage de séparation situé autour de 25%, ce qui est comparable à la population générale. D’autre part, aucune des caractéristiques cliniques de l’enfant n’apparaissait liée au fait que les parents restent ensemble ou se séparent, sujet à propos duquel il y avait eu des polémiques dans la littérature.

3.2.5. Les adultes : Nous avons recueilli les données évolutives concernant 102 enfants suivis depuis 15 ans et aujourd’hui devenus des adultes. Les données sur leur évolution sont en cours d’analyse. Nous constatons d’ores et déjà une très grande diversité dans les évolutions, avec dans 8% des cas des jeunes qui n’ont plus les symptômes requis pour porter formellement un diagnostic d’autisme, ce qui laisse supposer des possibilités de compensation extrêmement favorables chez un sous-groupe de jeunes avec un diagnostic d’autisme. Le fait que ces jeunes ne soient plus symptomatiques au plan comportemental n’exclut pas la présence chez eux de difficultés cognitives ayant des répercussions sur leur comportement social et leur qualité de vie. Une attention doit donc être maintenue pour tous les jeunes qui ont eu dans l’enfance un diagnostic d’autisme, afin de réfléchir au modèle de leur accompagnement.

3.3. Conclusion :

Les résultats d’EPITED montrent que les déficits cognitifs et adaptatifs des jeunes suivis restent majeurs à l’adolescence, malgré la variabilité interindividuelle importante ce qui doit amener à réfléchir aux dispositifs et modalités d’accueil des adultes avec des TSA. Nous avons observé l’existence de trajectoires évolutives distinctes laissant supposer qu’elles puissent représenter des phénotypes distincts au sein du spectre de l’autisme dont on sait à quel point il est étendu et recouvre des situations très diverses.

Les troubles du comportement sont fréquents dans les TSA. Les automutilations par exemple concernent un tiers des adolescents de notre cohorte et le fait qu’ils disposent d’ « outil » de communication est le principal facteur de protection vis-à-vis de ces automutilations. Ce constat représente un enjeu majeur en termes de prise en charge et cela quel que soit l’âge.

Enfin, il existe un impact conséquent des troubles du comportement des adolescents sur la qualité de vie de leur famille et cela représente pour nous un enjeu majeur en termes de collaboration avec elles, de prise en compte de leurs attentes, de soutien au quotidien et de formation pour les aider à prévenir et mieux gérer les troubles de leur enfant, en lien avec les équipes de soins et d’éducation spécialisée.

Les challenges aujourd’hui aux plans scientifiques et sociétaux sont nombreux. Tout d’abord, mieux comprendre les processus liés à l’avancée en âge, cette période de la vie étant totalement ignorée par les recherches actuelles, que ce soit en France ou à l’étranger. L’enjeu est en effet de permettre aux personnes autistes lorsqu’elles avancent en âge, un vieillissement optimal pour lequel existent quelques illustres exemples dans les médias dont ceux de Temple Grandin ou de Donald Tripllet premier patient de Léo Kanner. Un autre enjeu est celui de développer une grande cohorte épidémiologique, avec la participation d’au moins un millier de personnes, incluant toutes les formes du spectre de l’autisme et les différents âges de la vie, de façon à mieux comprendre le rôle des facteurs qui font cette diversité des troubles